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心理危机干预

一、      心理危机干预队伍的组建

    急性期心理危机干预队伍的组建应当以受灾当地的精神卫生机构的精神科医生为主，精神科护士、心理咨询师、社会工作者为辅。组成心理危机干预队进行紧急培训后，可即刻投入抗震救灾的心理危机干预工作。

    没有精神专科机构的地区应及时向卫生行政部门请求援助。

    非灾区的其它精神卫生专科机构应该积极组织后备医疗队，及时培训，随时准备支援灾区的急性期心理救援和恢复期的心理健康重建工作。

    心理危机干预医疗队应该在卫生行政部门的指挥下，服从统一的指挥，承担相应的职责。

心理危机干预医疗队应该配队长一名，队员根据灾情配置，例如儿童精神科医生或老年精神科医生。有灾难危机干预的成员优先入选。有条件的单位建议指派一名联络员，负责团队后勤保障和与各方面的联系。医疗队至少两人，尽量避免单人行动。

  二、心理危机干预队出发前的准备

    1、了解灾区基本情况。灾难类型，伤亡人数、包括道路、天气、通讯和物资供应等；了解目前政府救援计划和实施情况等。

    2、复习本次灾难引起的主要躯体损伤的基本医疗救护知识和技术，例如骨折伤员的制动搬运、创伤止血等。

    3、确定干预地点，准备交通地图。

    4、初步估计干预对象及其分布和数量。

    5、制定初步心理危机干预实施计划。

    6、编制、印刷心理危机干预评估工具和相关宣传资料

    7、联络、了解需要干预的社区、医院以及住院受伤人员、死难者及家属分布和安置情况，制定具体的干预流程和路线。

    8、干预团队食宿安排，干预队员自用物品，常用药品的准备等。

9、外援的医疗队在到达灾区之后，最好与当地的精神卫生工作人员进行联合工作，对没有危机干预经验的当地精神科人员进行紧急的危机干预知识培训，扩大人力资源。

  三、危机干预方案的制定

（一）危机干预的目的：积极预防、及时控制和减缓灾难的心理社会影响；促进灾后心理健康重建；维护社会稳定，保障公众心理健康。

    （二）原则：

    1. 与整体救援活动整合在一起进行，及时调整心理救援的重点，配合整个救灾工作的进行；

    2. 以社会稳定为前提工作，不给整体救援工作增加负担，减少次级伤害；

    3. 综合应用干预技术，个体化的针对目前问题提供帮助。

    4. 保护被干预者的隐私，不随便透露个人信息；

5. 明确心理危机干预是医疗救援中的一部分，并不万能。

（三）方法：评估、干预、教育、宣传相结合，提供灾难心理救援服务；尽量进行灾难社会心理监测和预报，为救援组织者提供处理紧急群体心理事件的预警及解决方法；促进形成灾后社区心理社会干预支持网络。

    （四）确定目标人群及数量：本次地震灾难的心理受灾人群大致分为五级。目前的重点干预目标从第一级人群开始，一般性干预宣传广泛覆盖五级人群。

    第一级人群：为直接卷入地震灾难的人员,死难者家属及伤员。

    第二级人群：与第一级人群有密切联系的个人和家属，可能有严重的悲哀和内疚反应,需要缓解继发的应激反应；现场救护人员（消防、武警官兵、120救护人员、其它救护人员），以及地震灾难幸存者。该人群为高危人群，是干预工作的重点，如不进行心理干预，其中部分人员可能发生长期、严重的心理障碍。

    第三级人群：从事救援或搜寻的非现场工作人员（后援）、帮助进行地震灾难后重建或康复工作的人员或志愿者。

    第四级人群：受灾地区以外的社区成员，向受灾者提供物资与援助。在某些人为灾难中，对灾难的发生可能负有一定责任的组织者也属于第四级人群。

第五级人群：在临近灾难场景时心理失控的个体，易感性高，可能表现心理病态的征象。

    （五）工作时间表

根据目标人群，根据干预队成员人数，排出工作日程表。

    （六）确定干预技术：

    ABC 法：

    A、心理急救，稳定情绪

    B、行为调整，放松训练，晤谈技术（CISD）

    C、认知调整，晤谈技术（CISD） 眼动脱敏信息再加工技术(EMDR)

    1、首先要取得受伤人员的信任，建立良好的沟通关系；

    2、提供疏泄机会，鼓励他们把自己的内心情感表达出来；

    3、对访谈者提供心理危机及危机干预知识的宣教、解释心理危机的发展过程，使他们理解目前的处境，理解他人的感情，建立自信，提高对生理和心理应激的应付能力；

    4、根据不同个体对事件的反应，采取不同的心理干预方法，如：积极处理急性应激反应，开展心理疏导、支持性心理治疗、认知矫正、放松训练、晤谈技术（CISD）等，以改善焦虑、抑郁和恐惧情绪，减少过激行为的发生，必要时适当应用镇静药物；

    5、除常规应用以上技术进行心理干预外，引入规范的程式化心理干预方法--眼动脱敏信息再加工技术(EMDR)；

6、调动和发挥社会支持系统（如家庭、社区等）的作用，鼓励多与家人、亲友、同事接触和联系，减少孤独和隔离。

    （七）干预技术要点

    1、心理急救

    （1）接触和参与

    目标: 倾听与理解。应答幸存者，或者以非强迫性的、富于同情心的、助人的方式开始与幸存者接触。

    （2） 安全确认

    目标: 增进当前的和今后的安全感，帮助放松情绪，增加自我安全感的确定。

    （3） 稳定情绪

    目标: 使在情绪上被压垮的幸存者得到心理平静、恢复情绪反应。可以使用愤怒处理技术、哀伤干预技术。

    （4） 释疑解惑

    目标：识别出立即需要给予关切和解释的问题，立即给予可能的解释和确认。

    （5）实际协助

    目标: 给幸存者提供实际的帮助，比如询问目前实际生活中还有什么困难，协助幸存者调整和接受因地震改变了的生活环境及状态，以处理现实的需要和关切。解决问题技术。

    （6）联系支持

    目标: 帮助幸存者与主要的支持者或其他的支持来源，包括家庭成员、朋友、社区的帮助资源等，建立短暂的或长期的联系。

    （7）提供信息

    目标: 提供关于应激反应的信息、关于正确应付应激反应、减少苦恼和促进社会恢复的信息。

    （8）联系其它服务部门

目标: 帮助幸存者联系目前需要的或者即将需要的那些可得到的服务。

    2、心理晤谈

    通过系统的交谈来减轻压力的方法，个别或者集体进行，自愿参加。对于住院的轻伤员，或医护人员、救援人员，可以按不同的人群分组进行集体晤谈。

    心理晤谈的目标：公开讨论内心感受；支持和安慰；资源动员；帮助当事人在心理上(认知上和感情上)消化创伤体验。急性期集体晤谈时限：灾难发生后24-48小时之间是理想的帮助时间，6周后效果甚微，以重建为目的的晤谈可以在恢复期进行。

正规的急性期集体晤谈，通常由受过训练的精神卫生专业人员指导，事件发生后24-48小时之间实施。指导者必需对小组帮助/或小组治疗这种方式有广泛的了解，同时对应激反应综合征有广泛了解。，在灾难事件发生后24小时内不进行集体晤谈。理论上灾难事件中涉及的所有人员都应该参加集体晤谈。

    晤谈过程：正规分6期，非常场合操作时可以把第二期、第三期、第四期合并进行。

    第一期　介绍期：指导者进行自我介绍，介绍集体晤谈的规则，仔细解释保密问题。

    第二期　事实期：请参加者描述地震事件发生过程中他们自己及事件本身的一些实际情况；询问参加者在这些严重事件过程中的所在、所闻、所见、所嗅和所为；每一参加者都必需发言，然后参加者会感到整个事件由此而真相大白。

    第三期　感受期：询问有关感受的问题：事件发生时您有何感受?您目前有何感受?以前您有过类似感受吗?

    第四期　症状描述期：请参加者描述自己的应激反应综合征症状，如失眠、食欲不振、脑子不停地闪出事件的影子，注意力不集中，记忆力下降，决策和解决问题的能力减退，易发脾气，易受惊吓等；询问地震事件过程中参加者有何不寻常的体验，目前有何不寻常体验?事件发生后，生活有何改变?请参加者讨论其体验对家庭、工作和生活造成什么影响和改变?

    第五期　辅导期：介绍正常的应激反应表现，提供准确的信息；讲解事件、应激反应模式；自我识别症状，将应激反应常态化，动员自身和团队资源互相支持，强调适应能力；讨论积极的适应与应付方式；提供有关进一步服务的信息；提醒可能出现的并存问题(如过度饮酒)；根据各自情况给出减轻应激的策略。

第六期       恢复期：拾遗收尾；总结晤谈过程；回答问题；提供保证；讨论行动计划；重申共同反应；强调小组成员的相互支持；可利用的资源；主持人总结。

第七期        

    整个过程需2小时左右完成全部过程。严重事件后数周或数月内进行随访。

晤谈注意事项：(1)对那些处于抑郁状态的人或以消极方式看待晤谈的人，可能会给其他参加者添加负面影响；(2)鉴于晤谈与特定的文化性建议相一致，有时文化仪式可以替代晤谈；(3)对于急性悲伤的人，如家中亲人去世者，并不适宜参加集体晤谈。因为时机不好，如果参与晤谈，受到高度创伤者可能给同一会谈中的其它人带来更具灾难性的创伤。(4) WHO不支持只在受害者中单次实施。(5)受害者晤谈结束后，干预团队要组织队员进行团队晤谈，缓解干预人员的压力。（6）不要强迫叙述灾难细节。

    3、松弛技术

可以教所有被干预者学会一种放松技术，如：呼吸放松、肌肉放松、想象放松。分离反应明显者不适合学习松弛技术。（分离反应表现对过去的记忆、对身份的觉察、即刻的感觉乃至身体运动控制之间的正常的整合出现部分或完全丧失）。

    四、心理危机干预过程

    （一）专家组应该迅速给政府及相关部门提出建议

    1、如果有些医院伤员及家属过于集中,会给救援工作和善后处理带来一些隐患,建议尽量将其分散救治。

    2、对于死者家属的安置要尽可能分散,持续有人陪伴,提供支持帮助；防止他们在一起出现情绪爆发,影响善后处理。

    3、对死伤者及其家属的信息通报要公开、透明、真实、及时,以免引起激动情绪,给救援工作带来继发性困难。

    4、在对伤员及家属进行心理救援同时,政府各部门要对参与救援人员的心理应激加以重视,组织他们参加由专业人员提供的集体心理辅导。

    5、动员社会力量参与,利用媒体的资源,向受灾民众宣传心理应激和精神健康知识,宣传应对灾难的有效方法,动员当地政府人员、援救人员、医务人员、社区工作者或志愿者接受工作组的培训,让他们参与心理援助活动。

    6、定期召开信息发布会,将救援工作的进展情况及已做的工作,让公众了解,注意发布前把必须传达的信息做好整理,回答记者的问题要尽可能精确和完整，尽可能保证属实。如果没有信息或信息不可靠,要如实回答;积极主动,引导舆论导向。

    7、积极和指挥部沟通，进一步协调各部门关系，保证心理危机干预工作的顺利进行。

心理危机干预中发现的问题和建议应及时向有关部门汇报，以取得重视并采纳，征求强有力的措施落实。

    （二）心理危机干预工作流程

    1、联系救援指挥部、各家医院，确定地震灾难伤员住院分布情况，以及进入现场救援的医护人员情况。

    2、拟定心理危机干预培训内容、宣传手册、心理危机评估工具，并紧急印刷。

    3、召集人员，及时开展技术培训，统一思想，心理危机干预技术、流程、评估方法等技术路线都应该统一。

    4、如需要，紧急调用当地精神卫生机构的人员和设备。

    5、分组到各家医院、社区和需要的地方，按计划对不同人群进行访谈，发放心理危机干预宣传资料。

    6、使用评估工具，对访谈人员逐个进行心理筛查，评估重点人群。

    7、根据评估结果，对心理应激反应较重的人员当场进行初步心理干预。

    8、访谈结束后，将访谈结果向当地负责人进行汇报，提出对高危人群的指导性意见。特别要交代灾区工作人员在照顾高危人群时的注意事项，包括简单的沟通技巧以及工作人员自身的心理保健技术。

    9、对每一个筛选出有急性心理应激反应的人员进行随访，强化心理干预和必要的心理治疗，治疗结束后再次进行心理评估。

    10、对救灾工作的组织者、社区干部、救援人员进行了集体讲座、个体辅导、集体晤谈等干预处理。现场救援人员经常出现应激反应为：地震灾难场景的闪回、情绪不稳定、焦虑，食欲差、失眠，工作效率下降等。

    11、及时总结当天工作，最好每天晚上召开碰头会，对工作方案进行调整，计划次日的工作，同时进行团队内的相互支持，最好有督导。

    12.全部工作结束后，及时总结并汇报给有关部门，全队最好接受一次督导。

    灾后心理危机干预工作是一件需要事先培训，同时需要督导的工作。所有心理危机干预工作要本着"只帮忙，不添乱"的基本原则进行。

 （以上所有地震心理文章均出于梦船老师所领导的心理驿站网络灾难心理援助小组）

重建震后心里家园（2）

对地震救援者的心理干预

1、心理干预对象：参于地震后救援工作的所有工作人员，包括军队、警察、消防队员、救护车司机、医生、护士、志愿者、以及精神卫生专业人员、心理学专业人员、救灾工作的各级指挥者等所有参于灾难后紧急救援的人员。

2、救援者常常会出现身心反应

　　身体反应：易疲劳、体能下降。

　由于身心极度疲劳，休息与睡眠的不足，易产生生理上的不适感，例如晕眩、呼吸困难、胃痛、紧张、无法放松等

　心理反应：创伤反应和人际冲突

　与他人交流不畅、情感迟钝、失去公平、善恶的信念，愤世嫉俗、对经历的一切感到麻木与困惑

　　因心力交瘁、精疲力尽而觉得生气，例如对周围人、政府官员、媒体感到愤怒、感到不够安全、睡眠出现问题，噩梦、集中注意困难和决策困难、缺乏自制力，愤怒，缺乏耐心，与他人关系紧张、失去信任感

　职业困扰：耗竭感

　怀疑自己的职业选择、绝望、感到软弱、内疚和羞耻，感到自己的问题与受灾者相比微不足道、觉得自己本可以做得更好、做得更多而产生罪恶感，怀疑自己是否已经尽力、对于自己也需要接受帮助觉得尴尬、难堪、过分地为受害者悲伤、忧郁

3、对地震救援人员进行心理干预的基本内容包括：

（1）向救援人员介绍正式的，有时间进度表的、有计划的小组会谈内容。

（2）让救援成员充分表达他们在救援工作中的感受，并给与认真的倾听。

（3）鼓励救援队员彼此就他们的的想法、情绪感受、生理反应进行互相交流和陈述。

（4）解释、承认、理解和正常化救援人员所出现的各种生理和心理反应。

（5）正常化他们的情感反应，减少个体感觉和情感上的独特性，用认知和教育的方式甄别出救援人员应对各种反应的方法并加以评估。

（6）识别出生理和心理反应过分强烈的救援人员，提供进一步的心理干预

（7） 必要时，让有关救援人员停止工作，并对其实施进一步的心理干预和休息。

灾后心理健康问题的种类及应对措施

症状越严重，越显示受灾者无法在该情况下发挥适当功能。
若结论是当事人需要咨询专业人士，请鼓励他，并在有需要时，助其找到帮助。求得家人、医师、宗教界、心理咨询师或朋友协助，以说服当事人接受治疗。有下列任何症状出现，便应转介接受专业协助：

心身症
呕吐、腹泻、失眠、食欲不振、头痛、过敏、溃疡、膀胱问题、极度疲劳、虚弱、出疹子。该有医师来排除症状并非来自生理因素。

失落
丧亲之恸（痛失所爱)；与所爱的人分离（尤其是儿童)；受伤断肢；失去熟悉之物、财产、生活方式；失去独立性；失去家园、生计等。

人际压力
离婚、分居、犯罪、酗酒、喀药、家庭失和。这些反应最常出现在灾后的较晚期。

身体创伤的后果
骨折、烧伤、痛楚、中毒、毁容及久病衰弱导致的身体形象改变、失去记忆。

心理问题
梦魇、无来由地挂虑又一次灾害、专注有困难、严重忧郁、持续的晕眩感、紧张、阵发性哭泣、无望感、易怒。
以下是更正式的分类

忧郁症：严重的悲伤、感觉无望、爬不起床、不吃、哭泣、没有感受、无法从事平常活动、睡眠困扰、无助感、无可动摇的无价值感和不适当感、退缩不与人接近、对别人无反应；无定向感混乱；不知置身何处、发生何事、此刻何时、不识周遭、记忆丧失、茫然。

歇斯底里：不能控制的哭泣与不快、尖叫、不能没人照顾、激动、身体有些部份可能出现麻痹或麻木。

精神病：明显的人格改变、不合理的思考及很不寻常的行为、可能有原因不明的视听嗅觉，可能有夸大或被迫害妄想。

有些年龄层对灾变压力会格外显得脆弱。问题也会随着灾后时期的不同而不同，有些问题会立即出现，而有些几个月后才会出现。

一般来说，各种年龄的孩子最常出现的症状如下：睡眠困扰和夜惊、持续对自然事件的害怕、害怕将来的灾变、对学业失去兴趣、失去个人责任感外带退化性症状（出现比受灾者远为年幼之孩子的典型行为）。

在成人身上最常见的症状是焦虑、忧郁、敌意、厌恶、失去雄心、睡眠困扰及心身症状。夫妻失和也可能出现，特别是关系到金钱、照顾孩于、及家务责任。也可能会对自己疏于照顾，推到极端，甚至会有自杀的想法和行动。

下表列出的是各种特别团体会出现的症状，并建议如何应付：

１.学前一直到青少年
表一整理的是四个年龄层(从出生到十八岁)的退化性、身体的、和情绪性症状，提出处理的建议，并列出各年龄层症状和处理的重迭处。不论何种年纪，身体症状都应转介医疗处理。而当父母和非专业人员似乎不能协助其情绪问题时，应该寻求专业的心理卫生处置。

2.中年人
大部份情绪问题较倾向延后出现，而非灾后立即出现。这些情绪问题可能出现在心理导致的身体问题、人际关系困难、对职业的不满意等等。表二列出一些症状与处理的选择。

3、老人家
这里关切的不是住在机构里的老人，他们的生活范围受限主要源于老化，而非残障。老年人的日间作息通常不很活跃，大部份时间都和类似年龄或类似环境的人，共度每日舒适的规律生活。其它人则受囿于房子或公寓，时常独居。当他们熟悉的规律被灾变打乱后，尤其失去居所而迁居时，症状就出现了。不只是哀悼丧失的所爱之人，可能还伴随失落财物的绝望，因为失去了跟过去的联结。表三对各种症状列出了处置的选择。

危机干预技术

一、心理干预的工作

了解悲伤哀悼的正常过程将有助于处理幸存者的悲伤反应。教会幸存者健康积极的应对态度，接受悲伤的反应过程。鼓励幸存者积极面对并公开表达出他们的悲伤或痛苦，鼓励他们勇敢表达出对整个事件经历的描述，表达出对死亡者的各种感觉。让幸存者了解回避和压抑会延缓心灵悲伤的修复。

心理干预工作中需注意：强迫性思念死去的亲人、死者情景不断的闯入性的闪回、希望和死者有关的一切都维持不变、灾难后幸存的严重罪恶感。这些幸存者需要进一步的心理治疗和干预。
帮助幸存者到停尸间、尸体公共掩埋或火化地（遇难者遗体可能会被集中焚毁以预防传染病的流行）举行和死去亲人告别、悼念、纪念的仪式和活动。这个工作既要配合灾难救援统一指挥的部署，在进行心理干预时，加强与各方面的人士进行合作，又要充分地让幸存者对死去的亲人进行完全彻底的哀悼，以便使幸存者能够顺利地走出悲伤哀悼的过程。

　二、危机干预技术：沟通技术、心理支持技术和干预技术。　
　1、沟通技术：危机干预技术应用首先要建立沟通技术和建立良好关系，如果不能与危机当事者建立良好的沟通和合作关系，干预技术较难执行和贯彻，从而就不会起到干预的最佳效果。因此，建立和保持医患双方的良好沟通和相互信任，有利于当事者恢复自信和减少对生活的绝望感，保持心理稳定和有条不紊的生活，以及改善人际关系。

影响人际沟通的因素有许多，一般来说，危机干预工作人员应该注意以下几项：

①消除内部的干扰，以免影响双方诚恳沟，提高表达能力；

②避免双重和矛盾的信息交流，如工作人员口头上对当事者表示关切和理解，但在态度和举止上却并不给予专心的注意或体贴；

③避免给予过多的保证，因为一个人的能力是有限的；

④避免应用专业性或技术性难懂的语言，多用通俗易懂的言语交谈；

⑤具备必要的自信，利用可能的机会改善病人的自我内省和感知。

2、心理支持技术：我们应该给予求助者以心理支持，而不是支持当事者的认知错误或行为，这类技术的应用旨在尽可能的解决目前的心理危机，使当事者的情绪得以稳定。可以应用暗示、保证、疏泄、环境改变、镇静的药物等方法，如果有必要，可考虑短期的住院治疗。有关指导、解释、说服主要应集中在放弃自杀的观念上，而不是对自杀原因的反复评价和解释。同时，在干预过程中须注意，不应带有教育的目的。心理教育虽说是心理医生的任务，但应是危机解除以后和康复过程中的工作重点。

3、干预技术亦称解决问题的技术，危机干预技术是以改变求助者的认知为前提，一般可以先采取以下方法： 　　

①会谈：疏泄被压抑的情感；

②认识和理解危机发展的过程及与诱因的关系；　　

③学习问题的解决技巧和应对方式；

④帮助求助者建立新的社交天地，尤其是人际交往关系。同时鼓励他们积极面对现实和注意社会支持系统的作用。

三、危机干预技术的适应证

在心理危机阶段，求助者是较为开放的，很少是保守的。他们往往乐于且易于接受他人的干预和帮助甚至主动求助。因此，危机干预适用于人格稳定和面临暂时困境或挫折的人，以及家庭问题、婚姻问题、儿童问题、蓄意自伤、自杀或意外伤害等急诊情况。可以这样说，危机干预是无绝对的禁忌证。一般认为以下四类人是危机干预的首选：

1．目前的心理失平衡状态直接与某种特殊生活事件相关的人